A influência do Ortodontista no tempo de Tratamento Ortodôntico – PARTE 2

     Na primeira parte deste texto, discorremos sobre fatores potencializadores e limitantes da velocidade do tratamento ortodôntico, nesta busca incansável da Ortodontia por resultados mais céleres.

     Além de técnicas que efetivamente tem sucesso em diminuir o tempo de movimentação dentária induzida, abordamos a importância da atenção constante às unidades de ação e reação, com o objetivo de controlar efeitos colaterais muitas vezes indesejados e que podem promover acréscimos consideráveis ao tempo de tratamento. Por fim, tecemos breves considerações sobre ancoragem esquelética e sua imprescindibilidade na Ortodontia atual.

     A atenção demasiada (e justa) a aspectos mais amplos do tratamento como diagnóstico, planejamento, manejo do paciente (instruções, cobranças e motivação) bem como a necessidade de realizar atendimentos de qualidade porém  em grande volume, muitas vezes nos leva a negligenciar pequenos aspectos da mecânica ortodôntica que cobram um preço amargo aumentando o tempo de tratamento. Pequenos detalhes que somados fazem grande diferença no tempo total.

     Nesta fase inicial de todo tratamento ortodôntico, há em geral inúmeras frentes a se atuar. Dentes girovertidos, apinhamentos, diastemas além é claro, de ser a fase em que o paciente, ainda em fase de adaptação ao aparelho, mais demanda nossa atenção, seja em instruções (recorrentes, muitas vezes) sobre higiene e alimentação, seja em recolagens de peças e acessórios.

     Essa miríade de “afazeres” muitas vezes tira o foco de efeitos colaterais de mecânica que, quando detectados, nos espantam de como não foram percebidos a seu tempo. Pequenas iatrogenias, perdoáveis até (quem nunca?) mas que demandam tempo para sua correção. Tempo que não será cobrado pelo paciente nesta fase (não esqueça que há a empolgação natural com  o “novo”, muitas cores a serem exploradas) mas que fatalmente nos tirarão a tranquilidade de uma finalização mais detalhada com a pressão para a remoção do aparelho – tempo perdido desnecessariamente que poderia ser capitalizado na fase final do tratamento.

     Exemplo bastante simples pode ser observado na Figura 1. Para o nivelamento do canino superior (seta vermelha), houve a necessidade de evolução até um arco de maior rigidez (0.018” de aço) a fim de minimizar o efeito intrusivo (setas verdes) que fatalmente ocorreria caso um fio único de maior flexibilidade passasse de uma única vez por todos os slots. Ao mesmo tempo, um arco de grande flexibilidade (NiTi 0.012”) vai “buscar” o canino em supra-oclusão.  Repare que o arco de NiTi também não é inserido no slot do incisivo lateral. Na Figura 2, pode-se observar um mínimo de efeito sobre as unidades de reação (incisivos e pré-molares).

     Os exemplos a seguir mostram casos em uma fase um pouco mais adiantada do tratamento, onde também  pode haver efeitos iatrogênicos na mecânica ortodôntica que resultem em necessidade de realinhamento ou renivelamento, atrasando a evolução do tratramento.

     A Figura 3 mostra movimento de mesialização de dentes inferiores para correção da relação II de caninos. Há ausência do 1° molar inferior esquerdo e uma mola aberta foi inserida entre o 2° molar e o 2° pré-molar. Se distraidamente não fosse colocada uma mola fechada entre 1° e 2° pré-molares, fatalmente o 2° pré-molar sofreria giroversão, causando a interrupção temporária da correção sagital.

     E o que aconteceria ao incisivo lateral e canino da Figura 4 se não tivesse recebido “com carinho”  amarrilhos metálicos nas aletas opostas ao elástico em corrente? 

     Gostaria de concluir salientando que o trabalho de um Ortodontista é avaliado, sobretudo, pela qualidade com que finaliza seus casos. Mas não se pode ignorar o fator “tempo de tratamento” nos dias atuais. Devemos entregar casos bem finalizados, no menor tempo possível dentro das possibilidades técnicas e limitações biológicas. Aquele profissional que procura finalizar bem os seus casos, não se descuidando dos detalhes e mantendo o foco nas unidades de ação e reação, de forma a  antecipar e minimizar possíveis efeitos indesejados, certamente estará mais próximo da excelência.

“Que não se tenha pressa, mas que não se perca tempo”.

Miriam Lewer

Esse post foi criado pelo Professor:

Augusto Iunes

Professor do Instituto Marcelo Pedreira

A influência do Ortodontista no tempo de Tratamento Ortodôntico

     De todas as perguntas recorrentes em um consultório de Ortodontia, talvez a mais ouvida seja referente a quando o aparelho será removido. Por mais que um prazo tenha sido fornecido ao paciente, alguns parecem “nos testar” mensalmente.

     Mas a preocupação com o tempo de tratamento nunca pertenceu somente aos pacientes. A Ortodontia tem buscado, incessantemente, formas de diminuir o tempo total de tratamento. Edward Angle, o pai da especialidade, afirmou que um tratamento ortodôntico, quando bem executado, leva em média, 2 anos para ser realizado. A Ortodontia moderna, com toda a tecnologia à disposição dos dias atuais fez com que nossos tratamentos se tornassem mais tranquilos de serem realizados (para Ortodontistas e pacientes), mas será que o tempo de tratamento diminuiu tanto assim com relação à afirmação de Angle?

     Sabemos que há um limite biológico. Os fenômenos que regem a movimentação dentária induzida são soberanos. No entanto, outros fatores influenciam o tempo de tratamento, como idade do paciente, severidade da má oclusão, padrão facial e muscular, condições periodontais, presença de hábitos e claro, cooperação.

      A colaboração do paciente é fundamental para um bom andamento do tratamento. Aqueles menos colaboradores, especialmente na fase de utilização de elásticos, tem seu tratamento prolongado. Cabe ao Ortodontista, portanto, conscientizar o paciente sobre a importância da colaboração para que bons resultados sejam alcançados em um menor tempo possível e deixá-lo ciente do tempo adicional para o término do tratamento quando demonstrar atitude não colaborativa.

     Propostas para aceleração da movimentação dental

     A fim de superar barreiras em direção a um tratamento ortodôntico mais rápido, técnicas e aparelhos diversos foram propostos com o intuito de acelerar a movimentação ortodôntica. Procedimentos de corticomia (FIGURA 1), micro-osteoperfurações (MOP’s), laserterapia de baixa intensidade (LLLT) por exemplo, foram apresentados à comunidade ortodôntica como propostas de se acelerar a movimentação dentária e consequentemente abreviar o tempo de tratamento ortodôntico. Alguns deles promovem efetivamente uma aceleração da movimentação dentária, porém com limitações. A necessidade de realização recorrente de procedimentos cirúrgicos (corticotomia) e de investimentos em aparelhagem (LLLT) muitas vezes torna inviável a execução de forma rotineira para a maioria dos ortodontistas. 

FIGURA 1 – Corticotomia.

Fonte: Rodrigues et al. (2020)

     Uma lembrança que deveria ser constante: A terceira lei de Newton

     As variáveis com influência sobre o tempo de tratamento são normalmente consideradas e recebem a atenção do Ortodontista na elaboração do plano de tratamento. O que muitas vezes é desconsiderado, é que o tempo de tratamento também depende frontalmente da atuação do Ortodontista.

     Durante o planejamento da mecânica ortodôntica, há uma tendência – especialmente aos menos experientes – da visualização apenas dos movimentos dos dentes da unidade de ação. Talvez o maior diferencial daqueles com maior vivência na especialidade com relação aos iniciantes, seja a capacidade de enxergar e antever os efeitos da mecânica na unidade de reação (FIGURA 2) e levá-los em consideração no planejamento.  Essa conduta é fundamental para a obtenção de bons resultados – e também responsável direta pela diminuição tempo de tratamento.

FIGURA 2 – Unidades de Ação (Setas azuis) e Unidade de Reação (setas vermelhas).

Fonte: Do autor.

     Efeitos colaterais de mecânica – o “ladrão” de tempo do Tratamento Ortodôntico

     Quando não nos atentamos para os efeitos colaterais da mecânica (ou efeitos sobre a unidade de reação), quase sempre teremos problemas. Algumas vezes, os efeitos colaterais até são desejados e nos favorecem, mas na maior parte dos casos eles serão desfavoráveis. E a correção desses efeitos toma tempo precioso no tratamento, que poderia ser empregado na remoção em tempo menor que o acordado com o paciente (excelente para o seu marketing pessoal) ou para refinar a finalização com mais tranquilidade, atingindo resultados de excelência.

     Um verdadeiro fantasma, que por décadas assombrou Ortodontistas, foi a questão da ancoragem. Havia sobre a ancoragem, uma máxima entre os Ortodontistas, repetida em tom irônico e resignado: “Perde-se quando não se pode, não se perde quando se quer”. O tormento de controlar a unidade de reação, especialmente em movimentos de translação (retrações, distalizações, mesializações) foi resolvido com o advento da ancoragem esquelética. Miniplacas e, principalmente, mini-implantes (FIGURA 3), simplificaram bastante este controle, praticamente anulando efeitos colaterais e otimizando os resultados do tratamento.

FIGURA 3- Ancoragem absoluta como mini-implante.

Fonte: do autor.

     Para além da ancoragem esquelética, outras condutas, quando adotadas, podem evitar ou minimizar efeitos indesejados que nos fazem perder tempo precioso na conclusão dos tratamentos.  Sobre essas condutas, relacionadas a diferentes tipos de correção, discorreremos na segunda parte do nosso texto. Até breve!

Esse post foi criado pelo Professor:

Augusto Iunes

Professor do Instituto Marcelo Pedreira